ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CEDERA KEPALA

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
CEDERA KEPALA

A.    PENGERTIAN
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala ( Rita Yuliani & Suriyadi, 2001).
Cidera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
Beratnya cidera kepala di definisikan oleh “ The Traumatic Coma Data Bank “ berdasarkan skala koma Gaslow. Penggunaan istilah cidera kepala ringan, sedang, berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menentukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya sebagai berikut :
o   Cidera kepala Ringan / Minor :
Nilai GCS 13-15
 Bisa terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia kurang dari 30 menit.
 Tidak ada fraktur cerebral, tidak ada kontusio tengkorak, hematoma.
o   Cidera kepala Sedang :
Nilai GCS 9-12
 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
 Dapat mengalami fraktur tengkorak.
o   Cidera kepala Berat :
Nilai GCS 3-8
 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam.
 Meliputi kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.

B.     ETIOLOGI
o   Kecelakaan
o   Jatuh
o   Trauma akibat persalinan

C.    MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala cidera kepala bias terjadi segera atau timbul secara bertahab selama beberapa jam.
o   Cidera kepala Ringan / Minor :
 Nilai GCS 13-15 ( sadar penuh, atentif dan orientatif )
 Tidak ada kehilangan kesadaran
 Tidak ada criteria cidera sedang-berat.
 Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
 Pasien dapat mengeluh nyeri pada kepala dan pusing
 Hematoma pada kulit kepala
 Abrasi
o   Cidera kepala Sedang :
 Nilai GCS 9-12 ( konfusi, letargi, stupor )
 Muntah
 Konkusi
 Amnesia pasca trauma
 Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda bettle, mata rabun, hemotipanan, otorea atau rinorea, cairan cerebrospinal ).
o   Cidera kepala Berat :
 Nilai GCS 3-8 ( koma )
 Penurunan derajat kesadaran secara progresif
 Sakit kepala hebat
 Tanda neurologist local
 Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
 Perdarahan
 Laju pernafasan menjadi lambat
 Tampak sangat mengantuk
 Linglung
 Kejang
 Patah tulang tengkorak
 Memar diwajah atau patah tulang diwajah
 Hipotensi
 Bicara ngawur
 Kaku kuduk
 Pembengkakan pada daerah yang mengalami cidera
 Gelisah

D.    PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow ( CBF ) adalah 50-60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15% dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
o   Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acelerasi-decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi :
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
o   Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala :
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikasi pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
o   X-Ray tengkorak
o   CT scan
o   Cerebral angiografi
o   Pemeriksaan neurology
o   MRI
o   EEG
o   BAER
o   PET
o   CSF
o   ABGs
o   Kadar elektrolit
o   Screen toxicology

F.     PENATALAKSANAAN
o   Observasi selama 24 jam
o   Sementara di puasakan dulu apabila pasien masih muntah
o   Bila ada indikasi beri terapi IV
o   Tirah baring
o   Berikan profilaksis bila ada indikasi
o   Beri obat-obat untuk vaskularisasi
o   Beri obat-obat analgesic dan antibiotic
o   Pembedahan

G.    FOCUS ASSASSMENT
o   Pengumpulan data klien subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati :
Identitas klien dan keluarga : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.
o   Riwayat kesehatan :
GCS ( < 15 ), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang. Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Begitu juga riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
o   Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinsky yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus ( I, II, III, V, VII, IX, XII ).

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)      Nyeri akut b/d trauma kepala
2)      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d depresi pada pusat napas di otak.
3)      Perubahan perfusi jaringan cerebral b/d udem cerebral dan peningkatan intrakranial
4)      Kerusakan integritas kulit b/d tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
5)      Resiko infeksi b/d kondisi penyakit

I.       INTERVENSI
1)      Nyeri akut b/d trauma kepala
Tujuan : Pasien akan merasa nyaman
Intervensi :
 Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
 Atur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Beri sentuhan therapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik
2)      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Intervensi :
 Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan PaCO2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
 Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
 Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
 Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
 Cek selang ventilator setiap waktu ( 15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
 Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator
3)      Perubahan perfusi jaringan cerebral b/d edema cerebral dan peningkatan intracranial
Tujuan : perfusi jaringan cerebral adekuat
Intervensi :
 Tinggikan posisi kepala 15-30º dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis.
 Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya :
o   Peningkatan tekanan intracranial : fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, rangsangan nyeri, prosedur suction, perkusi.
o   Tekanan pada vena leher
o   Pembalikan posisi
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Beri obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai program.
4)      Kerusakan integritas kulit b/d imobolisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
 Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
 Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
 Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
 Ganti posisi pasien setiap 2 jam
 Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
 Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
 Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
 Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4-8 jam dengan menggunakan H2O2.
5)      Resiko infeksi b/d kondisi penyakit
Tujuan : terbebas dari infeksi
Intervensi :
 Kaji adanya drainage pada area luka
 Monitor TTV
 Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati
 Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, irritable, sakit kepala, demam, muntah, kejang

By sofaelcaffu

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s